商品名

色・サイズ

個数

備　考

1.

2.

3.

4.

5.

お客様・
御社名

ご氏名・
ご担当者

ご連絡先

ご住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　Tel:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail:

ご希望の
お支払方法

（○をおつけください）　　郵便振替　　　・　　　銀行振込　　

配送
ご希望日

平成　　　年　　　月　　　日　（　　　）　午前・午後・夜間